Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Informacja w sprawie zgłoszenia / wykreślenia psa z ewidencji

URZĄD MIASTA USTKA
ul. Ks. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 3, 76-270 Ustka

FN-1    Informacja w sprawie zgłoszenia / wykreślenia psa z ewidencji

Podstawa prawna
- ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 70 z późn. zm.),
- uchwała Nr VIII/57/2024 Rady Miasta Ustka z dnia 25 września 2024 r.

A. CEL ZŁOŻENIA INFORMACJI   
   
 

1. W przypadku zgłoszenia do ewidencji – data wejścia w posiadanie:

 

2. W przypadku wykreślenia z ewidencji – data i powód utraty psa:

Zmiana miejsca pobytu- adres:
Zmiana właściciela – dane nowego właściciela i adres:
Inny powód:
  
B. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES WŁAŚCICIELA PSA    
NAZWISKO IMIONA
PESEL MIEJSCOWOŚĆ
ULICA NR DOMU/NR LOKALU
KOD POCZTOWY POCZTA
C. DANE IDENTYFIKACYJNE PSA/PSÓW
1 IMIĘ RASA CZIP
2 IMIĘ RASA CZIP
3 IMIĘ RASA CZIP
4 IMIĘ RASA CZIP
D. UPRAWNIENIA DO ZWOLNIEŃ   
E. OŚWIADCZENIE I PODPIS
Oświadczam, iż znana mi jest odpowiedzialność za składanie fałszywych oświadczeń właściwemu organowi, przewidziana w art.54 Kodeksu Karnego Skarbowego, a dane zawarte w arkuszu informacyjnym są zgodne z obecnym stanem faktycznym
DATA PODPIS WŁAŚCICIELA
IMIĘ I NAZWISKO ORAZ PODPIS PEŁNOMOCNIKA (jeżeli informację składa w imieniu właściciela pełnomocnik, należy uiścić opłatę skarbową w wysokości 17,00 zł )   
DODATKOWE INFORMACJE

Opłata od posiadania psa wynosi rocznie:

Wpłat z tytułu opłaty należy dokonywać na rachunek bankowy Urzędu Miasta Ustka nr 15 1020 2791 0000 7602 0300 9263.

Opłata od posiadania psa płatna jest jednorazowo bez wezwania w terminie:

W przypadku wejścia w posiadanie psa w trakcie roku podatkowego stawkę opłaty ustala się proporcjonalnie od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym powstały okoliczności uzasadniające powstanie tego obowiązku.

KLAUZULA INFORMACYJNA
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W ZWIĄZKU Z POWSTANIEM ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady ( UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwane dalej rozporządzeniem RODO) informuję , iż:
1. Administrator danych osobowych
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Miasto Ustka z siedzibą -Urząd Miasta Ustka 76-270 Ustka ul. Ks. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 3 reprezentowana przez Burmistrza Miasta Ustki (dalej zwany jako Administrator). Z administratorem można się skontaktować:
1) listownie na adres: ul. Ks. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 3 76-270 Ustka;
2) telefonicznie 59 8154300
3) przez email: bom1@um.ustka.pl
2. Inspektor ochrony danych
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych z którym może się Pani/Pan kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Z inspektorem można się kontaktować przez email: iod@ um.ustka.pl.
3. Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania
Pani/Pana dane są przetwarzane, w celu:
1) Przyjęcia wniosku o zgładzenia psa do ewidencji
2) Prowadzenia ewidencji psów oraz wykreślenia psa z ewidencji
3) Naliczenie lub zwolnienie z opłaty za posiadanego psa
4) zarchiwizować sprawę.
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust 1 lit. e) RODO. Oznacza to, że Pani/Pana dane są przetwarzane jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi tj. naliczanie i pobór opłat za posiadanie psa, gdzie uprawnienie takie wynika z art. 18a ustawy o podatkach i opłatach lokalnych z 12 stycznia 1991 roku oraz uchwały
Rady Miasta Ustka w sprawie określenia wysokości rocznej stawki opłaty od posiadania psów oraz zasad ustalania,
poboru i terminu płatności opłaty od posiadania psów
4. Okres przechowywania danych osobowych
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres 10 lat od momentu ustania obowiązku opłaty.
5. Odbiorcy danych
Administrator nie przewiduje przekazywania danych innym podmiotom niż te wskazane w przepisach prawa oraz podmiotom z którymi administrator zawarł umowy powierzenia danych w celu realizacji zadań wskazanych w pkt 3.
6. Przekazywanie danych do państwa trzeciego
Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państw trzecich.
7. Prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych i podejmowaniem zautomatyzowanych decyzji
Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
1) prawo dostępu do Pani/Pana danych osobowych,
2) prawo żądania sprostowania Pani/Pana danych osobowych,
3) prawo żądania usunięcia Pani/Pana danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych jest niezgodne z przepisami prawa;
4) prawo żądania ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.
Aby skorzystać z powyższych praw, należy skontaktować się z Administratorem lub z naszym inspektorem ochrony danych.
8. Prawo wniesienia skargi do organu
Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9. Wymóg podania danych
W przypadku posiadania psa podanie danych w zakresie niezbędnym do naliczenia opłaty jest obowiązkowe i wynika aktów prawnych wskazanych w pkt 3.

   

Podpis wnioskodawcy