Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o sprostowanie/uzupełnienie treści aktu małżeństwa

Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY:

Pokrewieństwo wnioskodawcy:

Adres do korespondencji:


Wniosek do Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego
w Ustce

w sprawie treści AKTU MAŁŻEŃSTWA

nr 2212011/00/AM//


Miejsowość zawarcia związku małżeńskiego:
Data zawarcia związku małżeńskiego:
Dane kobiety: PESEL:
Imię i nazwisko:
Dane mężczny: PESEL:
Imię i nazwisko:


Proszę o treści aktu małżeństwa w sposób następujący:

Podstawę do zmiany treści aktu małżeństwa stanowi / ą następujące dokumenty:

data i czytelny podpis Wnioskodawcy


Oświadczenie WSPÓŁMAŁŻONKA

Oświadczam, że jestem pionformowany o złożeniu przez współmałżonka wniosku w sprawie zmian treści naszego aktu małżeństwa.


data i czytelny podpis WSPÓŁMAŁŻONKA

lub adres do korespondencji współmałżonka – w przypadku braku podpisu pod oświadczeniem: