1. Administrator danych osobowych Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Ustki z siedzibą -Urząd Miasta Ustka 76-270 Ustka ul. Ks. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 3 (dalej zwany jako Administrator). Z administratorem można się skontaktować:

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego miasta Ustka

Na podstawie art. 217 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1691) wnoszę o wydanie zaświadczenia o funkcji w planie zagospodarowania przestrzennego, a w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego wskazanie funkcji zgodnie ze studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego Miasta Ustka dla nieruchomości, położonej w obrębie przy ul. , oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka numer celem
.

Proszę o podanie informacji czy dla terenu, który jest objęty wnioskiem został wyznaczony obszar rewitalizacji, obszar zdegradowany lub Specjalna Strefa Rewitalizacji, zgodnie z ustawą z dnia 9 października 2015 roku o rewitalizacji (Dz. U. z 2024 r. poz. 278 ze zm.).

(podpis wnioskodawcy)

Za zaświadczenie pobierana jest opłata skarbowa w wysokości 17,00 zł (zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154).

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady ( UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwane dalej rozporządzeniem RODO) informuję , iż:

1. Administrator danych osobowych
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Ustki z siedzibą -Urząd Miasta Ustka 76-270 Ustka ul. Ks. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 3 (dalej zwany jako Administrator). Z administratorem można się skontaktować:
    1) listownie na adres: ul. Ks. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 3 76-270 Ustka;
    2) telefonicznie 59 8154300
    3) przez email: bom1@um.ustka.pl

2. Inspektor ochrony danych
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych z którym może się Pani/Pan kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Z inspektorem można się kontaktować przez email: iod@um.ustka.pl.

3. Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania
Pani/Pana dane są przetwarzane, aby:
    1) rozpatrzyć wniosek o zaświadczenie;
    2) wydać lub odmówić wydania wniosku
    3) zarchiwizować sprawę.
Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust.1 lit c) RODO (tj. przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne dla wypełnienia prawnego obowiązku ciążącego na administratorze), w związku z obowiązkami prawnymi określonymi w prawie krajowym:
    1) obowiązek prawny wynikający z przepisów Działu VII ustawy z 14.6.1960 r. − Kodeks postępowania administracyjnego, – na podstawie tych przepisów mamy obowiązek rozpatrzenia Pani/Pana żądanie i je zrealizować zgodnie z przepisami prawa;
    2) obowiązek prawny wynikający z art. 5−6 ustawy z 14.7.1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach – na podstawie tych przepisów mamy obowiązek zarchiwizowania sprawy.

4. Okres przechowywania danych osobowych
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora danych przez okres 5 lat.

5. Odbiorcy danych
Administrator będzie przekazywać Pani/Pana dane osobowe: 1) dostawcom usług informatycznych, którym Administrator zleca usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych. Takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z nami i tylko zgodnie z naszymi poleceniami.

6. Przekazywanie danych do państwa trzeciego
Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państw trzecich.

7. Prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych i podejmowaniem zautomatyzowanych decyzji
Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
    1) prawo dostępu do Pani/Pana danych osobowych,
    2) prawo żądania sprostowania Pani/Pana danych osobowych,
    3) prawo żądania usunięcia Pani/Pana danych osobowych,
    4) prawo żądania ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. Aby skorzystać z powyższych praw, należy skontaktować się z Administratorem lub z naszym inspektorem ochrony danych.

8. Prawo wniesienia skargi do organu
Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

9. Wymóg podania danych
Przy składaniu żądania należy podać swoje imię i nazwisko, adres oraz treść żądania. Bez podania tych danych Pani/Pana żądanie nie będzie rozpatrzone. Podanie innych danych jest dobrowolne – Pani/Pan decyduje, które dane chce nam przekazać.