Podstawa prawna:
ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2024 r. poz. 399.) – zwana dalej Ustawą,
Składający:
Właściciele nieruchomości (w rozumieniu art. 2 ust 1. pkt 4 Ustawy) zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi, położonych na terenie Gminy Miasto Ustka

Termin składania :

- w terminie 14 dni od dnia zamieszkania pierwszego mieszkańca lub powstania odpadów na danej nieruchomości (pierwsza deklaracja);
- w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości (nowa deklaracja).

1.
Miejsce składania deklaracji – nazwa i adres siedziby właściwego organu
BURMISTRZ MIASTA USTKA
ul. Ks. Kard. Wyszyńskiego 3, 76-270 Ustka

2. Rodzaj podmiotu: właścicielwspółwłaścicielosoba posiadająca nieruchomość w zarządzieinny     

1. Dane identyfikacyjne:

Nazwisko i imię/inny podmiot:

Nr PESEL*/Data urodzenia( jeśli nie nadano PESEL)*/ NIP**:

Nr telefonu*/**:

2. Adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne:

3. Adres zamieszkania/ do korespondencji (jeżeli inny niż w C2): TakNie

Oświadczam, że na terenie nieruchomości zlokalizowanych jest: 1 lokal2 lokale    

Podać typ lokali:,w tym:

a) liczba gospodarstw domowych korzystających ze stawki maksymalnej opłaty wynikającej z art. 6j ust. 3f Ustawy:(łączne średniomiesięczne zużycie wody w tych gospodarstwach domowych z poprzedniego roku kalendarzowego:,m³)

b) Liczba gospodarstw domowych niekorzystających ze stawki maksymalnej opłaty wynikającej z art. 6j ust. 3f Ustawy: (łączne
średniomiesięczne zużycie wody w tych gospodarstwach domowych z poprzedniego roku kalendarzowego:,m³)

2) liczba lokali niemieszkalnych:(łączne średniomiesięczne zużycie wody na tych lokalach z poprzedniego roku kalendarzowego:,m³)

3) łączne średniomiesięczne zużycie wody na nieruchomości z poprzedniego roku kalendarzowego:,m³

1. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi na podstawie wodomierzy lub urządzeń pomiarowych.

Stawka opłaty za 1 m³ zużytej wody pomniejszona o wysokość zwolnienia w przypadku kompostowania bioodpadów stanowiących odpady komunalne w kompostowniku przydomowym
(zł/m³)

Wysokość opłaty dla osób posiadających kompostownik
[X1 x Y1 = Z1]

1.2 Składnik opłaty – opłata miesięczna dla gospodarstw domowych dla których iloczyn zużycia wody oraz stawki podstawowej jest równy lub wyższy od wartości opłaty określonej w art. 6j. ust 3f Ustawy na jedno gospodarstwo domowe na nieruchomości:

Ilość gospodarstw domowych na których iloczyn zużycia wody oraz stawki podstawowej jest równy lub przekracza wartość opłaty określonej w art.6j ust 3f Ustawy
(szt.)

(X2*Y2 = Z2)

Wysokość opłaty miesięcznej (zł)
(X3* Y3 = Z3)

Wysokość opłaty miesięcznej (zł)
(X4*Y4= Z4)

3. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi na podstawie średniomiesięcznego zużycia wody równego 3 m³ na mieszkańca     

Wysokość opłaty miesięcznej (zł)
(W*X*Y=Z)

H. POUCZENIE:

W przypadku nieuiszczenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zadeklarowanej wysokości w terminie wynikającym z obowiązującej uchwały Rady Miasta Ustka w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

I. Objaśnienia:
a. Deklarację należy wypełniać dużymi, drukowanymi literami.
b. W przypadku nieruchomości wyposażonej w wodomierz główny lub urządzenia pomiarowe, do deklaracji, należy dołączyć zaświadczenie od dostawcy wody potwierdzające zużycie wody za poprzedni rok kalendarzowy. Zużycie wody musi być zgodne z informacją dot. jej zużycia wskazaną przez Wodociągi Ustka Sp. z o. o. lub Zakład Usług Wodnych Sp. z o. o. w Słupsku.
c. Jeżeli zużycie wody na nieruchomości jest inne niż wskazane przez operatorów określonych w punkcie I.b właściciel nieruchomości obowiązany jest do deklaracji dołączyć inne dokumenty potwierdzające jej zużycie (np. kopia faktur za zużycie wody, odczyt z urządzenia pomiarowego).
d. Średniomiesięczne zużycie wody z poprzedniego roku kalendarzowego, o którym mowa w części G.1, stanowi iloraz ilości zużytej wody w okresie zamieszkiwania nieruchomości oraz liczby miesięcy kalendarzowych zamieszkiwania tej nieruchomości (do dwóch miejsc po przecinku). Do ilości zużytej wody nie wlicza się ilości bezpowrotnie zużytej wody, tj. takiej, z której nie powstają ścieki.
e. Średniomiesięczne zużycie wody, o którym mowa w części G.2, stanowi iloczyn liczby mieszkańców, zamieszkujących daną nieruchomość oraz średniomiesięcznego zużycia wody równego 3m³.
f. Wysokość stawek opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi określa uchwała Rady Miasta Ustka w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na nieruchomościach, na których zamieszkują mieszkańcy a także na nieruchomościach, które w części stanowią nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, a w części nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy oraz stawki tej opłaty.
g. Miesięczna opłata, o której mowa w części G.1 deklaracji, stanowi iloczyn średniomiesięcznej ilości zużytej wody na nieruchomości lub ilości gospodarstw i stawki opłaty określonej w uchwale Rady Miasta Ustka w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na nieruchomościach, na których zamieszkują mieszkańcy, a także na nieruchomościach, które w części stanowią nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, a w części nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy oraz stawki tej opłaty.
h. Miesięczna opłata, o której mowa w części G.2 deklaracji, stanowi iloczyn liczby osób zamieszkałych na danej nieruchomości i średniomiesięcznego zużycia wody równego 3m³ na mieszkańca oraz stawki opłaty określonej w uchwale Rady Miasta Ustka w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na nieruchomościach, na których zamieszkują mieszkańcy a także na nieruchomościach, które w części stanowią nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, a w części nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy oraz stawki tej opłaty.
i. Dokumentem upoważniającym do podpisywania deklaracji jest pełnomocnictwo zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów w sprawie wzorów pełnomocnictw do podpisywania deklaracji oraz wzorów zawiadomień o zmianie lub odwołaniu tych pełnomocnictw (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. poz. 562). Pełnomocnictwo podlega opłacie skarbowej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity Dz. U. z 2023 r. poz. 2111 z późn. zm.).
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady ( UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwane dalej RODO) informuję , iż:
1. Administrator danych osobowych
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Ustki z siedzibą - Urząd Miasta Ustka 76-270 Ustka ul. Ks. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 3 (dalej zwany jako Administrator).
Z administratorem można się skontaktować:
1) listownie na adres: ul. Ks. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 3 76-270 Ustka;
2) telefonicznie 59 8154300
3) przez email: bom1@um.ustka.pl
2. Inspektor ochrony danych
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych z którym może się Pani/Pan kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Z inspektorem można się kontaktować przez iod@um.ustka.pl;.
3. Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania
Pani/Pana dane są przetwarzane, w celu wypełnienia wymogów prawnych w tym :przyjęcie deklaracji śmieciowej, wydania ewentualnej decyzji o wysokości opłat, pobór opłat, egzekucji administracyjnej należności pieniężnych z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi archiwizacji sprawy.
Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust.1 lit c) i e) RODO w związku z:
1) ustawą z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w szczególności Rozdziału 3a
2) Uchwały nr XII/119/2024 Rady Miasta Ustka z dnia 19 grudnia 2024 r w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela.
3) art. 5-6 ustawy z 14.7.1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach
4. Okres przechowywania danych osobowych
Dane osobowe będą przechowywane przez 5 lat od 1 stycznia roku następującego po roku złożenia deklaracji
5. Odbiorcy danych
Administrator planuje przekazywać Pani/Pana dane osobowe podmiotowi odpowiedzialnemu za wywóz odpadów w zakresie adresu nieruchomości.

6. Przekazywanie danych do państwa trzeciego
Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państw trzecich.
7. Prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych i podejmowaniem zautomatyzowanych decyzji
Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
1) prawo dostępu do Pani/Pana danych osobowych z wyjątkiem danych osób wnioskujących,
2) prawo żądania sprostowania Pani/Pana danych osobowych,
3) prawo żądania usunięcia Pani/Pana danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych jest niezgodne z przepisami prawa;
4) prawo żądania ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.
Aby skorzystać z powyższych praw, należy skontaktować się z Administratorem lub z naszym inspektorem ochrony danych.
8. Prawo wniesienia skargi do organu
Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9. Wymóg podania danych
Wymóg podania danych osobowych wynika z art. 6 m. ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach.

PODPIS/Y SKŁADAJĄCEGO/YCH DEKLARACJĘ/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJE:

1.

2.

3.

4.

Ustka, dnia