Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek w sprawie administracyjnej zmiany imienia/nazwiska

Ustka, dnia

WNIOSKODAWCA (imię, nazwisko):

Pokrewieństwo :

nr telefonu:
adres do korespondencji:

Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Ustce

Wniosek w sprawie administracyjnej zmiany imienia / nazwiska

Dane osoby, której dotyczy zmiana danych:

PESEL :

Nazwisko noszone:

Nazwisko rodowe:

Imię / imiona:

Data i miejsce urodzenia:

Data i miejsce zawarcia związku małżeńskiego:

Wnioskuję o zmianę - należy wypełnić właściwe:

1) nazwiska noszonego obecnie

na nazwisko

2) nazwiska rodowego obecnego

na nazwisko

3) imienia (imion) noszonego obecnie

4) na imię (imiona):

Dla osoby posiadającej małoletnie dzieci (jeśli zmiana imienia / nazwiska rodzica będzie ich dotyczyć):

Nazwisko, imię, PESEL, data i miejsce urodzenia dziecka / dzieci:

1)

2)

3)

4)

5)

Uzasadnienie wniosku:

Załączniki:

Dowód opłaty skarbowej:

Inne:

Oświadczam, że w tej samej sprawie nie złożyłam / nie złożyłem wniosku do innego kierownika urzędu stanu cywilnego oraz, że nie została już wydana decyzja odmowna.

data i czytelny podpis Wnioskodawcy