Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o sprostowanie/uzupełnienie treści aktu zgonu

Ustka, dnia

Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY:

Pokrewieństwo wnioskodawcy:

Adres do korespondencji w Polsce:

Wniosek do Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego
w Ustce

w sprawie treści AKTU ZGONU
nr 2212011/00/AZ// w sposób następujący:

Podstawę do zmian w treści aktu stanowi / ą


Dane osoby NIEŻYJĄCEJ
Nazwisko noszone:
Nazwisko rodowe:
Imię / imiona:
Miejscowość i data zgonu:
PESEL:


podpis Wnioskodawcy
złożony w obecności urzędnika