Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o sprostowanie/uzupełnienie treści aktu urodzenia

WNIOSKODAWCA (imię, nazwisko):

Pokrewieństwo wnioskodawcy:

nr telefonu:
adres do korespondencji:



Wniosek do Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego
w Ustce

o treści AKTU URODZENIA nr 2212011/00/AU// w sposób następujący:


Podstawę do sprostowania / uzupełnienia treści aktu urodzenia stanowi / ą:


Dane dotyczące URODZENIA:
Nazwisko rodowe:
Imię / imiona:
Miejscowość i data urodzenia:
Kraj urodzenia
PESEL (jeżeli nadano):


Dane dotyczące RODZICÓW:

Imię i nazwisko rodowe


PESEL matki (jeżeli nadano):

Imię i nazwisko rodowe


PESEL ojca (jeżeli nadano):



data i czytelny podpis Wnioskodawcy