Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wydanie zaświadczenia o zameldowaniu

(nazwisko i imiona wnioskodawcy)

Ustka, dnia

(adres zameldowania)

Burmistrz Miasta Ustka

Wniosek

Proszę o wydanie zaświadczenia z ewidencji ludności:

na pobyt

o wymeldowaniu z pobytu

W lokalu położonym

Uzasadnienie

(podpis wnioskodawcy)


Wydanie zaświadczenia podlega opłacie skarbowej w wysokości 17 zł każde. Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku.


Klauzula obowiązku informacyjnego:

Realizując obowiązek informacyjny wynikający z zapisu art.13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (zwane dalej rozporządzeniem RODO) , że administratorem Pan/Pani danych osobowych jest Burmistrz Miasta Ustk a z siedzibą w Urzędzie Miasta Ustk a , przy ul. Ks. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 3, 76-270 Ustka; e-mail: bom1@um.ustka.pl , tel. 59 8154300; fax 59 8152900.

Przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze zgodnie z art. 6.1.c RODO na podstawie przepisów ustawy o ewidencji ludności (Dz.U.2025 poz. 274.) w celu realizacji obowiązku meldunkowego.

Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych z którym można się kontaktować przez email: iod@um.ustka.pl

Pani/Pana dane są przetwarzane w celi: badania właściwości organu, wszczęcia postępowania w przedmiotowej sprawie, udziału strony w postępowaniu, doręczenia decyzji, archiwizacji sprawy.

Przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne dla wypełnienia prawnego obowiązku ciążącego na administratorze, w związku z obowiązkami prawnym określonymi w prawie krajowym: obowiązek prawny wynikający z przepisów Działu II ustawy z 14.06.1960 roku Kodeku postępowania administracyjnego, obowiązek prawny wynikający z art. 5-6 ustawy z 14.07.1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. Dane osobowe zawarte w poświadczeniu zameldowania przechowywane będę przez okres 5 lat.

Administrator będzie przekazywać Pani/Pana dane osobowe: do archiwum państwowego zgodnie z przepisami ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, dostawcom usług, którym Administrator zleca usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych w związku z postępowaniem (np. rzeczoznawcy, rady prawni itp.). Takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z nami i tylko zgodnie z naszymi poleceniami. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państw trzecich.

Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych: prawo dostępu do Pani/Pana danych osobowych, prawo żądania sprostowania Pani/Pana danych osobowych, prawo żądania usunięcia Pani/Pana danych osobowych, prawo żądania ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

Aby skorzystać z powyższych praw, należy skontaktować się z Administratorem lub z naszym inspektorem ochrony danych. Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Przy składaniu żądania należy podać swoje imię i nazwisko, adres zamieszkania, dane kontaktowe, treść żądania. Bez podania tych danych Pani/Pana skarga nie będzie rozpatrzona. Wynika to z art. 63 ust 2 ustawy z 14.6.1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego. Podanie innych danych jest dobrowolne – Pani/Pan decyduje, które dane chcesz nam przekazać.